Definición
Especial tendencia a la trombosis como consecuencia de alteraciones hereditarias o adquiridas de la hemostasia.
En la mujer gestante el riesgo de que se produzca un evento trombótico o complicaciones gestacionales se incrementa si la paciente es portadora de una trombofilia.
Clasificación de las Trombofilias
- La Trombofilia hereditaria incluye:
Trombofilia genética por cambios permanentes de la coagulación relacionados con defectos genéticos en los genes que codifican las proteínas plasmáticas componentes de los factores de la coagulación.
Trombofilia plasmática por deficiencia de los anticoagulantes fisiológicos que regulan la formación de trombina. Los defectos plasmáticos se consideran hereditarios cuando se descarta el origen adquirido por gestación, enfermedades asociadas, trombosis recientes o agudas, tratamiento anticoagulante u otros fármacos.
- Trombofilia adquirida
Son aquellas que están asociadas con la presencia de los anticuerpos antifosfolípidos (AAF). Los AAF pueden estar aumentados en enfermedades como el lupus, síndrome Behcet, infecciones y fármacos y en ocasiones sin causa justificante.
Se denomina Síndrome Antifosfolípido (SAF) cuando se cumple 1 criterio clínico, como trombosis arterial o venosa, o complicaciones vasculares gestacionales (CVG), más 1 criterio analítico, determinado con la positividad de algún test de AAF y confirmado en 12 semanas.
| Trombofilias clasificación | Defectos de Trombofilia |
|---|---|
| Hereditaria por déficit Plasmático | Déficit de AT RPCA Proteína C Proteína S |
| Hereditaria por mutaciones Genéticas | Mutación G1691A del Factor V Leiden (FVL) Mutación G20210A del gen de la Protrombina (FII) |
| Adquirida por anticuerpos Antifosfolípidos | Anticoagulante lúpico (LA) Anticuerpos anticardiolipinas o ACA Anticuerpos antiβ2-GPI |
Síndrome Antifosfolípido: Criterios diagnósticos de Sidney 2006
| Criterios Clínicos | |
|---|---|
| Trombosis vascular | Venosa Arterial Pequeño vaso |
| Patología Obstétrica | 1 o más pérdidas fetales después de la semana 10. 3 o más abortos consecutivos antes de la semana 10. Parto prematuro (<34 semanas) por eclampsia, preeclampsia o insuficiencia placentaria. |
| Criterios Analíticos 2 determinaciones separadas en 12 semanas |
|---|
| Anticoagulante lúpico |
| Anticuerpos Anticardiolipina IgG o IgM |
| Anticuerpos anti-B2 glicoproteína I IgG o IgM |
Diagnóstico SAF = 1 Criterio Clínico + 1 Criterio Analítico
Indicaciones para el Estudio de Trombofilia
| Enfermedad tromboembólica venosa (ETV) antes de los 50 años, idiopática o recurrente. |
| Enfermedad tromboembólica venosa (ETV) de localización atípica (hepática, mesentérica, portal, cerebral). |
| Mujeres asintomáticas con historia familiar de ETEV (familiares de primer grado <50 años) si el evento fue idiopático y/o relacionado con gestación o tratamiento anticonceptivo hormonal o asociado a un factor de riesgo menor.
|
| Complicaciones vasculares gestacionales (CVG) solicitar el estudio de los anticuerpos antifosfolípidos (AAF). Con antecedentes personales o familiares de ETV valorar trombofilia hereditaria (no hay evidencia científica):
|
| 1.-Favaloro EJ. Laboratory Investigation of Thrombophilia: the good, the bad, and the ugly. Semin Thromb Hemost 2009;35: 695-710. 2.-Baglin T. Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia. Br J Haematol 2010; 149:209-220. 3.-Bates SM. ACCP Evidence -Based Clinical Practice Guidelines 2012;141: e691S-e736S. 4.-Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium.Green-top Guideline No. 37a.April 2015. 5.- Altuna D,Ceresetto J,Fassi D,Ferro H,Fondevila C,Giumelli C et al.Trombofilias.2017.Guías de diagnóstico y tratamiento .Sociedad Argentina de Hematología(SAH). p 229-237. a. ASRM. Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss: a committee opinion. The Practice Committee of the American Society of Reproductive Medicine. Fertility and Sterility vol 98 November 2012. b. SIGEP/ESHRE. Special Interest Group Early Pregnancy (SIGEP) of the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE). Evidence-based guidelines for the investigation and medical treatment of recurrent miscarriage. Jauniaux E, Farquharson RG, Christiansen OB, Exalto, N. Human Reproduction 2006; 21: 2216-2222. FALTARIAN ESTAS DOS CITAS, DE ELLAS SALE LA RECOMENDACIÓN DE REALIZAR INVESTIGACIÓN TRAS 2 ABORTOS EN LUGAR DE LA RECOMENDACIÓN PREVIA DE 3 ABORTOS. |
Riesgo de Tromboembolismo según tipo de Trombofilia
| Riesgo Alto |
|---|
| Déficit de Antitrombina |
| Mutación homocigota Factor V Leiden o de la Protrombina 20210A |
| Doble heterocigota Factor V Leiden y Protrombina 20210A |
| Defectos combinados |
| Déficit de la Proteína C o la Proteína S |
| Síndrome Antifosfolípido (SAF) |
| Riesgo Moderado |
|---|
| Déficit Proteína C / Proteína S |
| Riesgo Bajo |
|---|
| Mutación heterocigota Factor V Leiden o de la Protrombina G20210A |
Lecumberri R. Enfermedad tromboembólica venosa y embarazo. Trombosis update. vol 4, 8 Enero 2011
Altuna D,Ceresetto J,Fassi D,Ferro H,Fondevila C,Giumelli C et al.Trombofilias.2017 .Guías de diagnóstico y
tratamiento.SAH. p 229-2371
Cuando realizar Estudio de Trombofilia
Estudio de trombofilia Hereditaria Genética: en cualquier momento, no interfiere la situación de embarazo.
Estudio de trombofilia Hereditaria Plasmática: puede realizarse en cualquier momento, fuera del episodio agudo o reciente de trombosis. En caso de gestación o puerperio tener en cuenta que la proteína S puede estar disminuida de forma fisiológica durante la gestación (hasta niveles de 30% -24% en el segundo -tercer trimestre respectivamente) . En caso de déficit de alguna proteína debe repetirse la determinación para confirmación.Los niveles de AT y PC no disminuyen pero la RPCA puede modificarse en el embarazo.
Estudio de Trombofilia Adquirida: los Anticuerpos antifosfolípidos (LA, ACA, antiβ2GPI) pueden solicitarse durante el embarazo . Se debe comprobar su positividad repitiendo su determinación en un intervalo de 12 semanas. En caso de que sean negativos, si persiste la sospecha clínica por mal resultado obstétrico, es adecuado repetir su determinación.
*Si la detección durante el embarazo es necesario, los valores de corte para la proteína libre de los niveles de antígeno S en el segundo y tercer trimestres se han identificado por lo menos de 30% y menos del 24%, respectivamente.
ACOG Inherited Thrombophilias in Pregnancy .Practice Bulletin 138 September 2013.
Estudio de trombofilia Hereditaria Plasmática: puede realizarse en cualquier momento, fuera del episodio agudo o reciente de trombosis. En caso de gestación o puerperio tener en cuenta que la proteína S puede estar disminuida de forma fisiológica durante la gestación (hasta niveles de 30% -24% en el segundo -tercer trimestre respectivamente) . En caso de déficit de alguna proteína debe repetirse la determinación para confirmación.Los niveles de AT y PC no disminuyen pero la RPCA puede modificarse en el embarazo.
Estudio de Trombofilia Adquirida: los Anticuerpos antifosfolípidos (LA, ACA, antiβ2GPI) pueden solicitarse durante el embarazo . Se debe comprobar su positividad repitiendo su determinación en un intervalo de 12 semanas. En caso de que sean negativos, si persiste la sospecha clínica por mal resultado obstétrico, es adecuado repetir su determinación.
| Trombofilia | Tipo de test | ¿Fiable en embarazo? | ¿Fiable en trombosis aguda? | ¿Fiable con anticoagulantes? |
|---|---|---|---|---|
| Mutación del Factor V de Leiden | Ensayo de resistencia a la proteina C activada (2ª generación). | Si | Si | No |
| Si no es normal análisis de ADN | Si | Si | Si | |
| Protrombina mutación G20210A | Análisis de ADN | Si | Si | Si |
| Deficiencia de la Proteina C | Actividad de la Proteina C (<60%) | Si | No | No |
| Deficiencia de la Proteina S | Ensayo funcional (<55%) | No* | No | No |
| Deficiencia de la Antitrombina | Actividad de la Antitrombina (<60%) | Si | No | No |
ACOG Inherited Thrombophilias in Pregnancy .Practice Bulletin 138 September 2013.
Como realizar el Test de Trombofilia
| Trombofilia | Tipo de test | ¿Fiable durante la gestación? | ¿Fiable en trombosis aguda? | ¿Fiable en tto con anticoagulantes? |
|---|---|---|---|---|
| Mutación del Factor V de Leiden | genética y/o coagulativa (RPCA) | Si | Si | Si |
| Mutación protrombina | Genética | Si | Si | Si |
| Proteína C actividad (<60%) | Coagulativa | Si | No | No |
| Proteína S funcional (<55%)* | Coagulativa | No* | No | No |
| Antitrombina actividad (<60%) | Coagulativa | Si | No | No |
| RPCA (ratio<2) | Coagulativa | Si | Si | No |
| AAF**(LA,ACA,B2GPI) | Coagulativa: LA inmunológica | Si | Si | No pruebas coagulativas |
**Los Anticuerpos antifosfolípidos (LA, ACA, antiβ2GPI) se debe comprobar su positividad en un intervalo de 12 semanas. En caso de ser negativos, con sospecha clínica por complicación obstétrica, repetir la determinación.
Tipos de Trombofilia
| Trombofilia Hereditaria GENÉTICA | |
| Mutación Factor V de Leiden. | |
| Mutación G20210A del Factor II. | |
| Trombofilia HEREDITARIA PLASMÁTICA | |
| Antitrombina: - Déficit hereditario Anticoagulante fisiológico . - Herencia AD. | Déficit Antitrombina por otras causas: - Fármacos: heparina, quimioterapia, anticonceptivo. - Episodio agudo de trombosis, CID. - Hepatopatía, Síndrome nefrótico, Sepsis. |
| Proteína C: - Déficit hereditario Anticoagulante fisiológico -Herencia AD. | Déficit de Proteína C por otras causas: - Fármacos: SIntrom®, Warfarina® - Hepatopatía. - Episodio agudo de trombosis, CID, Sepsis. |
| Proteína S: - Déficit Anticoagulante fisiológico. - Herencia AD. | Déficit Proteína S por otras causas: - Fisiológico en gestación ( 30-24% en 2º-3ª Trimestre). - Hepatopatía. - Síndrome nefrótico, VIH, quimioterapia y anticonceptivos. |
| RPCA: Resistencia a la Inhibición PC por mutación Factor V Leiden (FVL) FV no Leiden (HR2) y otras sin identificar. | Resistencia P C activada por otras causas: - Aumento del Factor VIII. - Anticoagulante Lúpico. - Anticoagulantesorales, Embarazo, Anticonceptivo. |
| Trombofilia ADQUIRIDA | |
| Anticuerpos Antifosfolípidos o AAF: - Anticoagulante lúpico (TVVR). - Anticuerpos anti-Cardiolipinas y anti- B2GP1. | Causa ADQUIRIDA por: - Lupus,Síndrome Behcet, infecciones y fármacos y en ocasiones sin causa justificante. - Síndrome antifosfolípido o SAF: cuando se asocia AAF a trombosis o CVG |
Prevalencia y Riesgo Trombótico en distintas trombofilias
Prevalencia en la población general (%) | Riesgo ETEV en gestación sin historia de trombosis (%) | Riesgo ETEV en gestación con historia de trombosis (%) | Porcentaje de todos los ETEV (%) |
|
| Factor V Leiden heterozigoto | 1 - 15 % | < 0,3 | 10 | 40 |
| Factor V Leiden homozigoto | < 1 | 1,5 | 17 | 2 |
| Mutación A20210G heterozigota del gen de la protrombina | 2 - 5 | < 0,5 | > 10 | 17 |
| Mutación A20210G homozigota del gen de la protrombina | < 1 | 2,8 | > 17 | 0,5 |
| Factor V Leiden + mutación A20210G doble heterozigota | 0,01 | 4,7 | > 20 | 1 - 3 |
| Actividd antitrombina III (< 60 %) | 0,02 | 3 - 7 | 40 | 1 |
| Actividad proteína C (< 50 %) | 0,2 - 0,4 | 0,1 - 0,8 | 4 - 17 | 14 |
| Antígeno libre proteína S (< 55 %) | 0,03 - 0,13 | 0,1 | 0 - 22 | 3 |
*Modificación de: Loockwood C, Wendel G; Committee on Practice Bulletins Obstetrics. Practice bulletins no. 124: inherited thrombophilias in pregnancy. Obstet Gynecol; 2011 Sept: 118(3): 730-40.